2017工伤保险认定范围有哪些,不幸发生工伤怎么办

发表时间:2017-04-05 19:39:00 文章来源:华当教育网 www.3gus.com

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  2017工伤保险认定范围有哪些,不幸发生工伤怎么办


工伤保险认定范围有哪些?

  在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;职业病的;公外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;法律、规定应当认定为工伤的其他情形。

  “上下班途中”包括在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中;在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中;从事属于日常工作生活所需要的活动(如:买菜),且在合理时间和合理路线的上下班途中;在合理时间内其他合理路线的上下班途中。

  有下列情形之一的,视同工伤在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

  以下情形不能认定为工伤: 故意犯罪的;醉酒或者吸毒的;自残或者自杀的;是否工伤以人力社保行政部门认定结论为准。

  不幸发生工伤怎么办?除按规定及时就医外,还应当尽快进行工伤申报。

  职工发生工伤30日内,向参保区县人力社保局工伤部门提出工伤认定申请(遇有特殊情况,经报人力社保行政部门同意,申请时限可以适当延长)。所在单位不申请的,职工或近亲属以及工会组织可以在一年内提出工伤认定申请。

  工伤认定材料

  (1)职工个人的工伤认定申请书(内容应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况);

  (2)受伤害职工的有效身份证明;

  (3)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

  (4)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

  (5)两人以上的证人证言(附身份证明复印件);

  (6)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

  (7)其它特殊情况需要提交的有关证明材料。

  以上2、3、5(身份证明)、6、7项材料需提供原件及复印件,经核实后留存复印件,原件退回。其他材料需提供原件留存。

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  政策的配套、技术的升级都是解决异地就医报销难的途径,但使政策落到实处才是关键

  “异地看病报销怎么就这么难?”这是全国总工会原副主席、书记处书记、全国政协委员张世平在某小组讨论会上就异地看病报销问题发出的感叹。

  医疗健康(爱基,净值,资讯)问题,尤其是异地就医报销一直是老百姓(行情603883,买入)最关心的热点问题之一。我国全民医保体系已基本建成,对于大多数人而言,基本的医疗保障已经具备。但在实际生活中,异地就医报销问题仍存在一定难度,这主要受限于三点因素:一是医保参保对象的户籍管理制度,参保对象都是在本地参保,跨地域难;二是技术手段的问题,即如何实现跨区域的医保基金联网结算;三是医疗资源配置的不平衡。

  而与异地就医费用结算难相对应的是,人口老龄化的加剧,以及大量流动老人对于异地就医直接结算的需求。

  在今年的政府工作报告中,对于异地就医费用结算难也给出了回应。其中提出,2017年在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算。其实从2009年到2015年,有关异地就医报销的指导意见等也陆续出台,如2009年4月中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中曾提到,“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务”;2015年1月9日,由国家卫计委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》等,都意在解决异地看病报销难问题。

  然而,只有在解决好医保异地报销的种种限制,并使相关配套政策落到实地,异地报销问题才可能得到解决。

  艰难的异地报销

  有健康才有一切,随着人员流动性越来越强,很多身处异地的居民免不了会出现一些身体上的问题,这就会涉及异地看病,也自然会涉及异地报销问题。

  但在异地就医的报销过程中,患者往往面临着繁杂的手续,由于是异地就医,所以患者需要携带发票、诊断证明等单据作为返回单位所在地进行报销的凭证。另外,由于有些患者经济条件所限,当面临做手术等需要大笔资金的境况时,往往为筹集资金而发愁。

  对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健在接受《法人》记者采访时表示,从现阶段而言,患者跨省异地看病的首要问题就是押金,由于异地医疗费用不能由医保直接结付,需要给付高额的押金,这往往给一些经济条件不好的患者带来一定影响。

  “异地报销的标准也不一样。”北京鼎臣医药管理咨询中心创始人、总经理史立臣在接受《法人》记者采访时解释道,以外地患者到北京就医为例,由于医保全国联网还没实现,所以患者在治疗时需要交付全额现金,但回到本省报销时,报销标准可能与北京当地不一样。

  “因此,实现异地就医报销的关键还是医保全国联网。”史立臣也指出,目前有些地方已能够实现省内异地就医报销,比如上海、广东等地,但从全国范围而言,尚需时日。

  2016年12月,由人社部、财政部联合发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》,其中指出,对于跨省就医,原则上执行就医地支付范围及有关规定,基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

  但也由此衍生出了一些问题,比如在医保药品目录方面,在本地可以报销的药可能在外地看病时医院没有,患者如果选择了替代性的药品,则可能回到本地就无法报销。

  曹健对此表示,这是现阶段异地报销的流程中无论是新农合患者还是城乡居民患者都面临的一个问题,由于异地就医后需要凭借证明回去报销,可能存在要根据其当地的医药报销目录进行重新核算的问题。一些在异地就医时因没有可报销目录中的药品而使用替代性药品的患者,往往在回到本地进行报销时陷入窘境。

  数据连接难点待破

  从参与异地就医的群体而言,包括异地安置的退休人员、异地常住人员、异地流动工作群体、出差旅游急诊患者以及由于重大疾病不得不进行异地转诊的人群。

  在曹健看来,异地就医报销难,首先源于医保系统的对接还不完善,比如北京的医院是不会和外地的医保系统进行对接的,所以如果要改善异地就医报销的效率,系统需要重新设计和处理。

  除了系统的技术因素外,由于各省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等都不一样,各个省份的增补也都不同,这也给各个省市在医保对接上造成了障碍。

  为了解决患者对于异地就医直接结算的迫切需求,在今年的政府工作报告中明确指出,2017年在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算。

  史立臣在接受《法人》记者采访时表示,这是很有必要的。异地就医实现报销的基础就是数据接口能对接上,在以往,外地患者到北京来看病,因为北京和老家的医保报销标准有区别且数据不互联,患者在就医当时是无法进行医保报销的,而数据连接之后,这一障碍将不再存在。

  “医保信息联网并实现异地就医住院费用直接结算在全国的推进,如果最终能够落实,对于患者异地就医好处很多。”史立臣向《法人》记者说道,政策推行之后,首先异地看病的患者不需要再像以往一样前期支付高昂的住院费用,即先垫资后报销的流程,能在一定程度上缓解患者资金压力。与此同时,如果能够在患者治疗过程中就实现医保异地的直接结算,也可以减轻患者后期报销所花费的精力和时间。

  配套政策重在落实

  目前,相关部门已经出台了一些推动异地就医医保结算的政策文件。《法人》记者查阅相关资料显示,仅从2009年到2015年便已有5个有关促进异地就医报销问题的文件出台。

  2009年4月,中共中央国务院发布的《 关于深化医药卫生体制改革的意见》,其中提出“做好医疗保险关系转移持续和异地就医结算服务”;2013年7月24日,国务院发布的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中提出,选择在部分省份试点,探索建立跨省异地就医即时结算机制;2014年11月18日,由人社部、财政部、卫计委联合发布的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》,等等。

  史立臣在接受《法人》记者采访时表示,尽管目前相关部门出台了一些推进政策,但在落实上差强人意。通常情况下,只有框架性的东西是不够的,还要真正使政策落到实处去。其中,如何实现全国医保信息的联网、确立医保基金是即时支付还是延期支付等等,目前都没有形成完善的体系,因此从现阶段看来挑战较大。

  “另外,如果异地就医的结算联网成功后,对于大城市的大医院接待病患的能力也将是一种考验。”史立臣在接受《法人》记者采访时说到,一旦实现了异地就医结算的联网,异地看病医保报销更加便利,病人肯定更倾向于选择资源更优质的大城市中的大医院。这可能使得这些大城市的大医院负担加重,由此也会使医保资金和医疗资源向大城市中的优质医院转移,各城市之间的医疗水平可能会被进一步拉大。

  “这就需要分期诊疗等落实到位,异地报销也一定要随着分期诊疗的推进来进行。”史立臣说道。

  曹健在接受《法人》记者采访时则表示,医保异地报销问题并不能单独从一个政策去解读,应结合多个政策来考虑。实现异地就医的结算联网后,会不会造成大城市、大医院的资源紧张。还需要看配套政策执行得是否到位。曹健同时也指出,异地就医结算联网的最终落地,政府的技术支持和信息系统改造等是不可或缺的一环。